初診相談仮予約

初診予約専用ページです。
下にスクロールして入力をお願いします。再診の方は下記リンク先フォームをご利用ください。

再診専用予約フォームはこちら

初診相談って・・・?

当院では約1時間のお時間をいただき、院長が患者さんのお悩みにお答えしております。
歯並びでお困りのこと、治療にまつわるご不安などご相談ください。

時間 1時間
費用 3,300円
内容 問診・写真撮影(姿勢、顔)・レントゲン1枚

STEP1

WEB申し込み

STEP2

必要事項の問診票の入力

STEP3

仮予約完了
メールにて日程調整

STEP4

日程確定後
初診予約完了!

初診専用仮予約フォーム

    ふりがな

    お名前 (必須)

    年齢 (必須)

    性別

    生年月日

    メールアドレス(必須)

    郵便番号 ハイフン(-)を入れて入力してください。

    都道府県

    ご住所

    電話番号(必須)
    ※SNSでショートメールを送らせていただく場合があります

    固定電話番号

    紹介者

    希望日時
    曜日によって診療時間が異なります。
    休診日・診療時間表をご確認の上ご予約お願いします。
    申し訳ありませんが
    スマートフォンの方はx月x日といったように入力してください。

    ◎金曜日 20:00 まで
    ☆土曜日 18:30 まで
    ★日曜日 17:30 まで

    曜日によって診療時間が異なるため、ご確認をお願い致します。
    メールでのやり取りは、予定の決定までに時間を有することがあります。
    平日夕方や土日をご希望の場合は、早めのご予約をお願いします。
    こちらから、営業 7 日が過ぎても連絡が無い場合は、申し訳ありませんが、お電話をお願い致します。(045-423-2288)

    矯正教室は院内で独自に行なっている矯正治療に関するセミナーです

    矯正教室についてはこちらをご覧ください。

    第1希望(必須)

    第2希望

    第3希望

    コメント・その他ご相談内容・オンライン矯正教室